O presente texto é uma pesquisa sobre a literatura no atendimento a pacientes terminais pela equipe de saúde focando na dificuldade que esses profissionais têm em lidar com o tema “morte” e também conhecido como “silêncio branco”.

O objetivo é compreender como é a influência do paciente em estado terminal nas equipes de saúde. Dessa forma, percebeu-se a intensa necessidade da realização de um trabalho direto com as equipes de saúde como intuito de lhes proporcionar um espaço de reflexão e de entendimento, propiciando a continência das emoções suscitadas na equipe de saúde perante a situação da morte.

Este texto se propôs a realizar uma revisão na literatura sobre a atuação da equipe médica frente ao paciente terminal, observando-se os sentimentos e as dificuldades enfrentadas pela equipe no manejo destes pacientes. A metodologia utilizada foi um método qualitativo, os conceitos apresentados são: morte, paciente terminal, equipe de saúde, de autores como KOVACS, AMARAL, FILHO, entre outros.

A morte

Na atualidade a morte é vista como inimiga, oculta, vergonhosa, que fere a onipotência do homem moderno. É considerado tema interdito, provocando entraves na comunicação entre pacientes, familiares e profissionais. (KOVACS, 2010)

A morte é vista como um fato despersonalizado e desagradável se diz a morte e não o morrer como uma fase do processo de vida, assim como o nascer, o crescer, entre outros. (HOHENDORFF; MELO, 2009)

Na sociedade Ocidental Cristã, desde a Idade Média até nossos dias a morte é banida, ocultada e proibida nas preocupações do homem ocidental do nosso século, algo obsceno, um verdadeiro tabu. (HOHENDORFF; MELO, 2009)

A morte é compreendida na dinâmica ao longo do desenvolvimento humano. Desde a infância, as pessoas têm contato com perdas, mas é a partir da adolescência que realmente entendemos o significado da morte. Na idade adulta evidenciamos tal fato como algo possível de acontecer, mas é na velhice que sua possibilidade parece ser mais aceita, uma vez que tal etapa é encarada como última no ciclo de desenvolvimento humano. Além das variáveis relacionadas com o desenvolvimento humano, a cultura e as situações de perda que vivenciamos contribuem para que formemos nossa visão sobre a finitude humana. (HOHENDORFF; MELO, 2009)

A morte neste nosso século se dá principalmente no campo médico (a morte “medicalizada”) ou porque a medicina chegou a um estágio em que necessita de sua humanização. (FILHO, 1991)

Hoje se morre muito mais no hospital; é uma morte escondida das pessoas e isolada dos familiares, no entanto, a morte é a característica mais humana, pois o ser humano é o único animal que sabe que vai morrer. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009)

O hospital é o lugar onde as pessoas buscam ajuda para restituir a saúde. Entretanto, a vida também pode chegar ao seu fim neste local. Atualmente, é cada vez mais frequente que a morte venha a ocorrer em hospitais, devido, principalmente, aos avanços da medicina (HOHENDORFF; MELO, 2009)

Definição de paciente terminal

 A definição para paciente terminal é complexa. Isto se deve ao fato de existirem diversas avaliações e diagnósticos de diferentes profissionais, e por haver uma dificuldade maior em reconhecer tal paciente do que objetivá-lo. (MENDES; LUSTOSA; ANDRADE, 2009).

O paciente terminal é quando se esgotam as possibilidades de resgate das condições de saúde e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. O indivíduo se torna “irrecuperável” e caminha para a morte, sem que se consiga reverter este caminhar. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009).

De acordo com FILHO (1992) paciente terminal passa a ser qualquer pessoa do ponto de vista subjetivo, quando percebe ou fantasia a morte como sua realidade. E também podendo ser observado de forma objetiva por outas pessoas que não estejam em estado terminal. Nesse caso, o ser terminal é inicialmente definido pelo outro que observa, colhe e avalia os dados.

Para Kovács (2010) o conceito de paciente terminal, estigmatiza o individuo. Do ponto de vista psicossocial, o atributo terminal pode condenar o paciente ao abandono, pela ideia de que “não há mais nada a fazer”, levando à naturalização da dor e do sofrimento, já que a morte está próxima. São doenças progressivas como AIDS, câncer e as doenças degenerativas. O termo “fora de possibilidade terapêutica” pode dar ideia de que terapêutico é só o que leva à cura. Alívio e controle de sintomas nesta compreensão não estão incluídos como terapia.

Existem inúmeros problemas, de ordem clínica, ética, social, psicológica, contidos na experiência da fase terminal, os quais colocam os pacientes diante de impasses e demandas muitas vezes incomensuráveis. O paciente que enfrenta o período da terminalidade precisa ter suas necessidades especiais identificadas, para que possa ter a qualidade de vida preservada nesta fase da vida (BORGES, 2006).

A morte em si não é um problema para o paciente, mas sim, o medo de morrer, que nasce do sentimento de desesperança, de desamparo e isolamento que o acompanha. Por isso, o profissional que está em contato com o paciente considerado terminal precisa estar em paz com a vida e com a morte, sabendo que a morte é parte da vida e que por isso precisa ser cuidada. (BORGES, 2006)

Os avanços tecnológicos na Medicina têm permitido salvar a vida de doentes críticos, desde que haja alguma potencialidade de reversibilidade. Entretanto, naqueles sem possibilidade de recuperação, a utilização de medidas curativas, além de onerosas e sem benefícios, acabam causando apenas dor e sofrimento. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009)

Existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais salvável, ou seja, está em processo de morte inevitável. Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão nobre.

Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste caso, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. Neste momento, a morte não mais é vista como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrário, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trará alívio aos sofrimentos. (PIVA; CARVALHO, 1993)

Segundo Kovács (1992), tratar de pacientes em fase terminal não é uma tarefa fácil; sentimentos de impotência e frustração podem ocorrer. Há o medo de ver a dor, o sofrimento e a degeneração física.

 A equipe de saúde

A equipe de saúde é definida para promover a saúde. A especificidade do sofrimento psíquico desses profissionais relaciona-se às suas possibilidades reais de sucesso ou fracasso. A equipe médica é a que detém a maior responsabilidade da cura e, portanto a que tem o maior sentimento de fracasso perante a morte do paciente sob os seus cuidados. (MEDEIROS; LUSTOSA, 2011)

Segundo QUINTANA, KEGLER, SANTOS E LIMA (2006), o despreparo da equipe de saúde para lidar com pacientes terminais tem duas consequências para os profissionais. A primeira representa a sensação de fracasso do que seria a sua missão: curar o doente, do qual decorre o abandono do paciente a seu próprio destino. A segunda consequência se manifesta no afastamento que impede o profissional de conhecer o universo desse paciente, suas queixas, suas esperanças e desesperanças, em suma, tudo o que ele sente e pensa nesse período de sua vida e cujo conhecimento o ajudaria a se aproximar do terminal.

Portanto é necessário falar sobre o luto dos profissionais de saúde, processo desencadeado pela perda de pacientes com os quais estabeleceu vínculos mais intensos. Os profissionais de saúde como enlutados não reconhecidos, pode portanto sem direito de expressar seus sentimentos, o que pode levar ao colapso. Há um silenciamento da morte nos hospitais, que coincide com a situação em que se vê a morte como fracasso de profissionais de saúde. Profissionais de saúde se ligam a alguns pacientes e quando ocorre à morte têm que lidar com a sensação de fracasso e impotência e entram em processo de luto, que não é reconhecido e autorizado. (KOVACS, 2010)

Já na equipe de enfermagem tem alto risco de colapso pela sua função de cuidado diário aos pacientes, portanto em contato mais intenso com dor e sofrimento. São também estes profissionais, que o paciente busca para falar de suas questões mais íntimas, levando a situações constrangedoras, pelo fato de não terem respostas a todas as questões e pela eclosão de sentimentos intensos. É o caso da comunicação do agravamento da doença e proximidade da morte. (KOVACS, 2010)

O sofrimento das pessoas que compõem a equipe de enfermagem parece ser mascarado pelo cumprimento das rotinas. Este sofrimento decorrente do envolvimento emocional da equipe são fatos vivenciados na unidade hospitalar e estão diretamente ligados aos valores pessoais, à história de vida e a patologia que acomete o paciente. (RIBEIRO, 1998)

É importante destacar que na graduação tanto o estudante de medicina, quanto o de enfermagem, são “moldados” a considerar a morte como “o maior dos adversários”, sendo o dever de tais profissionais combatê-la, utilizando-se de todos os inacreditáveis recursos tecnológicos e científicos, além de busca da melhor competência disponível. Contudo, a equipe de saúde já entra na luta com o ônus de derrota, pois esquece que a morte é maior e mais evidente do que todo tecnicismo do saber médico. Estar na condição de lutar é uma tarefa exaustiva, em que as derrotas acontecem. No entanto, parece que admitir que não se tenha nada mais para fazer pelo paciente, poderia geram uma imagem negativa do profissional, mostrando, erroneamente, que ele não se preocupa com o paciente (QUINTANA, KEGLER, SANTOS E LIMA, 2006).

Para Kovács (2005), a diferença entre as pessoas em geral e os profissionais de saúde: médicos, enfermeiros, psicólogos é que, na vida destes, a morte faz parte do cotidiano, tornando-se companheira de trabalho. Doenças com prognósticos reservados trazem uma ameaça à vida e um aceno à morte.

A dificuldade na comunicação entre médico-paciente terminal pode também estar relacionada ao temor deste profissional de que os pacientes ou seus familiares dirijam sua raiva para ele, seja ela originária de uma falha do profissional, seja devido a um deslocamento de um sentimento de culpa. (MENDES; LUSTOSA; ANDRADE, 2009)

Os profissionais de saúde sofrem um desgaste físico e emocional ao cuidar de pacientes no estágio avançado das doenças, por estarem acompanhando um processo de doença evolutiva e a triste realidade da morte estar próxima, pelo sofrimento do enfermo no despedir-se das pessoas queridas e na despedida da própria vida. E por acompanhar um cotidiano, muitas vezes dolorido, no caminho da morte. (AMARAL, 2008)

Negar a morte pode dar a ideia de força e controle, entretanto, uma perda seguida de precária ou elaboração do luto mal estabelecida, não se permitindo a expressão da tristeza e da dor, tem trazido graves consequências como a maior possibilidade de adoecimento (KOVÁCS, 2003)

Médico não tem permissão de ter sentimentos com relação a seus pacientes, principalmente àqueles desenganados por doenças em estágio avançado, pois se for sensível ao sofrimento e a finitude do próximo, podem ser desencadeados no médico sentimentos negativos de impotência, tristeza, pena, chateação, frustração, revolta, ansiedade, depressão, sofrimento, angústia, desgaste emocional e fracasso. (AMARAL, 2008)

Segundo Kovács (2005) o mais difícil não é lidar com a morte e sim acompanhar o paciente vivo que está morrendo. Por isso, muitos médicos fogem ao atendimento de pacientes em fase terminal. A ideia de que mais nada se tem a fazer reflete uma atitude de negação frente à própria mortalidade.

A escuta médica, às vezes, pode estar unicamente interessada nos dados específicos da doença, portanto, a atitude de rejeição do médico perante a pessoa faz com que ela se remeta a outras relações insatisfatórias que foram estabelecidas em sua vida. O restabelecimento do enfermo pode desta forma, ser prejudicado pela hostilidade, muitas vezes inconscientes, que perpassam as relações médico-paciente. As atitudes da equipe de saúde podem ser terapêuticas ou não, podendo produzir configurações maléficas ou benéficas no curso do adoecer. (FOSSI;  GUARESCHI, 2004)

Os psicólogos muitas vezes ocupam o lugar de tradutores entre os médicos e os pacientes, podendo tomar-se o entendimento de que as questões subjetivas são exclusivas do psicólogo e as orgânicas do médico. Entretanto, o ser humano não é só somático ou psíquico, ou seja, a fragmentação do atendimento à saúde pode não contemplar a complexidade do ser humano, devido aos diferentes campos de saberes e poderes envolvidos no atendimento ao usuário. Contudo, a linguagem técnica da equipe de saúde pode não ser o único empecilho no atendimento. Qualquer orientação dos profissionais do campo da saúde pode, muitas vezes, ser incompreensível ou inadequada às condições de vida da pessoa. A própria cura precisa ser contextualizada, pois no momento em que o médico diz que a pessoa pode levar uma vida “normal”, ele precisa conhecer o dia-a-dia dela. Um pedreiro, por exemplo, nem sempre poderá carregar peso imediatamente após sua alta. (FOSSI;  GUARESCHI, 2004)

Ribeiro (1998) afirma que os profissionais da saúde não falam da morte, especialmente os médicos, porque a morte é uma evidencia do nosso limite, da nossa mortalidade, enquanto condição humana.

Quando o moribundo internado numa unidade hospitalar morre, seu corpo é submetido ao preparo que é uma mescla de ritual com seguimento de uma rotina e rigor técnico. Este preparo é realizado, em sua totalidade, pela equipe de enfermagem. (RIBEIRO, 1998)

Os profissionais de saúde com frequência, já vivenciaram a morte de pacientes terminais; entretanto, a maioria nunca discutiu o assunto com tais sujeitos e tem grande dificuldade para tratar do tema com um indivíduo portador de doença terminal40. Essa dificuldade pode ser decorrente da falta de preparo desses profissionais, além do comportamento dos sujeitos durante a evolução de uma doença terminal, sendo que a educação formal sobre morte e o morrer pode diminuir a dificuldade de tratar do assunto com pacientes terminais. (MARENGO; FLAVIO; SILVA, 2009)

 Mecanismos de defesa da equipe de saúde

Os mecanismos mentais e as defesas não são sentidos apenas pelos pacientes, mas também pelos profissionais que o rodeiam. Quando os mecanismos são utilizados positivamente, podem contribuir para melhor adaptação e proteção, mas se utilizados negativamente, tornam-se prejudiciais. (MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, 2009)

Constata-se ainda, que a maior dificuldade, e talvez mesmo como profissionais, é precisamente o saber ser com o doente, ou seja, o aspecto relacional e o culto da relação de ajuda. Se para um profissional de saúde é difícil desenvolver os aspectos relacionais com qualquer doente. (GAMBATTO et al, 2006)

Portanto é necessário, que a equipe médica que lidam com doentes crônicos e terminais tenham sido preparados e acompanhados psicologicamente, pois desde o momento da descoberta da doença, a comunicação formal ao doente até o ato de morrer, tudo mobiliza profundamente e não se pode deixar de perceber que são sentimentos e sensações relevantes. Assim, poder estar próximo ao doente amparando e facilitando expressões de rejeição, raiva isolamento e abandono, minimiza sensivelmente o stress de ambos e facilita a compreensão das fases de evolução psicológica da doença e da morte, proporcionando a vivência da grandeza de uma relação humanitária. (GAMBATTO et al, 2006)

Por a morte ser algo tão temido criou-se alguns mecanismos de defesa, que são constituídos de diferentes tipos de operações utilizadas para neutralizar ansiedades por meio de diversas modalidades de manipulação de conflitos criados entre condições de realidade, impulsos e proibições. (MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, 2009)

Sendo assim, os profissionais de saúde deveriam pensar no efeito humanizador que se concretizaria se estivessem mais próximos de seus doentes ao longo de todo o tratamento. A afetividade da relação médico/paciente possibilita a troca de experiências, dando a oportunidade a ambos de rever conflitos internos; teriam a oportunidade de aprender a viver de modo mais intenso e interessante o dia-a-dia, reformulando sua própria vida como profissional e indivíduo. (GAMBATTO et al, 2006)

De acordo com SUSAKI (2006), os profissionais de saúde acabam criando mecanismos de defesa que os auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem preparados para manutenção da vida, a morte e o morrer em seu cotidiano, suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, impotência, estresse e culpa. Em geral, o despreparo leva o profissional a afastar-se da situação.

Os profissionais de saúde, quando em confronto com situações emocionalmente mais desgastantes, tais como quando o doente aborda sobre o seu diagnóstico ou prognóstico de doença, tem-se tendência a adotar muitas vezes, por vezes inconscientemente, mecanismos de proteção e defesa, como: negação da situação, distanciamento, manutenção de relações superficiais com os doentes, instituição de rotinas e protocolos, argumentando falta de tempo e de disponibilidade para ouvir e estar junto das doentes. (GAMBATTO et al, 2006)

Além disso, para poder ser eficaz na sua atuação, o profissional de saúde deve conhecer o impacto emocional que o diagnóstico do câncer tem sobre o doente e a família. Situações como choque, negação, raiva, instabilidade emocional e ansiedade são frequentemente acompanhadas por distúrbios físicos variados. (GAMBATTO et al, 2006)

MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, (2009) citam alguns mecanismos de defesa quando estamos frente a morte que são negação: evitar aspectos dolorosos da realidade, negando fatos que afetam a percepção da realidade externa. A repressão: retorno no desenvolvimento em razão da dificuldade de enfrentar as ansiedades e desafios atuais. Também a intelectualização: tentativa de controlar os impulsos e os afetos, sem experiência-los. E por fim o deslocamento: redirecionamento de sentimentos vinculados a um objeto. Esses podem nos proteger ou nos restringir.

Enfim, estes doentes têm necessidade de conseguir uma verdadeira relação de confiança com a equipe de saúde, estabelecer uma comunicação aberta, honesta, verdadeira e frequente. O doente necessita ter a garantia de que a equipe de saúde fará o maior esforço possível para minimizar os seus sintomas psicológicos e físicos, percebendo que está envolvido na tomada de decisões sentindo-se útil. (GAMBATTO et al, 2006)

Os mecanismos mais utilizados negativamente pelos profissionais de saúde de uma forma geral são: Identificação: quando o profissional começa a pensar da mesma forma que seu paciente. Generalização: Quando o profissional tem uma exagerada ansiedade que o leva a perder de vista os conhecimentos que possui. Deslocamento: a raiva do paciente é dirigida à equipe. E também a proteção: o profissional começa a duvidar da eficácia do seu atendimento por não compreender que as acusações do paciente são originadas por ele não tolerar a ideia de morte. (MENDES; COUTINHO; LUCARELLI, 2009)

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